Hernia  Nucleus  Pulposus (HNP)  atau  herniasi  diskus  intervertebralis, yang  sering  pula  disebut  sebagai Lumbar Disc Syndrome atau Lumbosacral Radiculopathies adalah   penyebab   tersering   nyeri punggung   bawah   yang bersifat  akut,  kronik  atau  berulang. Hernia  Nucleus Pulposus (HNP) adalah suatu penyakit dimana bantalan lunak diantara ruas-ruas tulang belakang (soft gel  disc atau nucleus  pulposus)  mengalami  tekanan  di  salah  satu  bagian posterior  atau  lateral  sehingga nucleus pulposus pecah  dan  luruh  sehingga terjadi  penonjolan  melalui annulus fibrosus ke  dalam kanalis  spinalis dan mengakibatkan penekanan radiks saraf (Leksana, 2013). HNP dapat terjadi pada daerah cervical, namun HNP banyak terjadi di daerah lumbal yang mengenai diskus invertebralis L5-S1 dan L4-L5sehingga menimbulkan adanya gangguan neurologi (nyeri punggung) yang di dahului oleh perubahan degeneratif (Ginting dan Susilo, 2022). Dimana orang awam menyebutnya dengan sebutan sakit boyok, encok dan sebagainya. Berbagai macam bentuk keluhan di daerah ini dapat timbul karena kurang berhati-hati dan sikap yang kurang memperhatikan segi keamanan dalam beraktivitas (Nugroho dan Maheswara). Rasa sakit yang dirasakan biasanya akan semakin parah ketika tubuh dalam posisi setelah berdiri atau duduk, mengalami bersin, batuk atau tertawa, dan juga ketika tubuh dalam posisi membungkuk atau setelah berjalan sejauh beberapa meter (Herliana, Yudhiono dan Fitriyani, 2017). 

Grade herniasi  dari  nucleus  pulposus dibagi atas : 

1. Bulging adalah nucleus  terlihat  menonjol  ke  satu  arah  tanpa  kerusakan annulus fibrosus.
2. Protrusi adalah nucleus berpindah  tetapi  masih dalam  lingkaran annulus fibrosus.
3. Ekstrusi adalah nucleus keluar  dari annulus fibrosus  dan  berada  dibawah ligamentum longitudinal posterior.
4. Sequestrasi adalah nucleus menembus ligamentum longitudinal posterior.

Menurut Schroeder GD (2016) Gejala yang sering ditimbulkan akibat hernia nucleus pulposus adalah :

1. Nyeri di daerah sakroiliaka, menjalar ke bokong, paha, dan betis, suatu gejala yang secara luas disebut linu panggul postur tulang belakang yang kaku atau tidak wajar,
2. Sering beberapa kombinasi parestesia atau kesemutan,
3. Kelemahan tungkai bawah akibat mengecilnya otot-otot tungkai seperti otot quardriceps dan otot hamstring.
4. Gangguan refleks pada tendon patella dan tendon achilles, bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi, dan fungsi seksual. 

Penyebab dari Hernia Nucleus Pulposus (HNP) biasanya dengan meningkatnya usia terjadi perubahan degeneratif yang mengakibatkan kurang lentur dan tipisnya nucleus pulposus. Annulus fibrosus mengalami perubahan karena digunakan terus menerus. Akibatnya, annulus fibrosus biasanya di daerah lumbal dapat menyembul atau pecah (Moore dan Agur, 2013). Hernia nucleus pulposus (HNP) kebanyakan juga disebabkan oleh karena adanya suatu trauma derajat sedang yang berulang mengenai discus intervertebralis sehingga menimbulkan sobeknya annulus fibrosus. Pada kebanyakan pasien gejala trauma bersifat singkat, dan gejala ini disebabkan oleh cidera pada diskus yang tidak terlihat selama beberapa bulan atau bahkan dalam beberapa tahun. Kemudian pada generasi diskus kapsulnya mendorong ke arah medulla spinalis, atau mungkin ruptur dan memungkinkan nucleus pulposus terdorong terhadap sakus doral atau terhadap saraf spinal saat muncul dari kolumna spinal (Yusuf, 2017). 

Menjelang  usia  30  tahun,  mulai terjadi  perubahan-perubahan  pada annulus fibrosus  dan nucleus pulposus. Pada  beberapa  tempat,  serat-serat fibroblastik terputus dan sebagian rusak diganti oleh jaringan kolagen. Proses iniberlangsung secara terus menerus sehingga dalam annulus fibrosus terbentuk rongga-rongga. Nucleus pulposus akan mengalami infiltrasi ke dalam rongga-rongga  tersebut  dan  juga  mengalami  perubahan  berupa  penyusutan  kadar  air. Jadi  tercipta suatu  keadaan  dimana  disatu  pihak  volume  materi  nucleus pulposus berkurang dan dipihak lain volume rongga antar vertebra bertambah sehingga terjadi penurunan tekanan intradiskal (Widhiana, 2002).  

Sebagai kelanjutan dari proses tersebut, maka terjadi beberapa hal yaitu :

1. Penurunan tekanan intradiskal menyebabkan vertebra saling mendekat. Hal ini mengakibatkan lepasnya ligamentum longitudinal posterior dan anterior dari  perlekatannya  dan  bagian  yang  terlepas  akan  berlipat.  Lipatan  akan mengalami fibrosis dan disusul kalsifikasi sehingga akan terbentuk osteofit.
2. Pendekatan  2  korpus  vertebra  akan  mengakibatkan  pendekatan  kapsul sendi artikulasio posterior sehingga timbul iritasi sinovial.
3. Materi   nucleus pulposus   yang   mengisi   rongga-rongga   dalam annulus fibrosus  makin mendekati  lapisan  luar  dan  akhirnya  lapisan  paling  luar. Bila  suatu  ketika  terjadi tekanan  intra diskal  yang  tiba-tiba  meningkat, tekanan  ini  akan  mampu  mendorong nucleus pulposus  keluar. Hal ini merupakan awal terjadinya HNP lumbal (Widhiana, 2002) 

Tes spesifik yang dapat memprovokasi tanda HNP yaitu sebagai berikut (Umami, 2021) : 

1. Lassegue’s test

Posisi pasien tidur terlentang, kemudian pemeriksa di samping pasien. Mulai gerakkan fleksi hip antara sudut 30˚- 70˚ sambil knee tetap ekstensi. Tes positif jika pasien merasakan nyeri radikuler, muncul rasa kebas, dan/atau kesemutan sepanjang saraf ischiadicus.

2.Bragard test

Bragard test merupakan kombinasi dari tes lassegue. Posisi pasien tidur terlentang, kemudian pemeriksa di samping pasien. Mulai gerakkan fleksi hip antara sudut 30˚- 70˚ sambil knee tetap ekstensi. Pada ujung tes sambil gerakkan dorsofleksi ankle pasien. Tes positif jika timbul nyeri sepanjang saraf ischiadicus atau stretch pada spinal cord.

3. Neri Test

Tes Neri merupakan kombinasi dari tes lassegue. Posisi pasien tidur terlentang, kemudian pemeriksa di samping pasien. Mulai gerakkan fleksi hip antara sudut 30˚- 70˚ sambil knee tetap ekstensi. Pada ujung tes lassegue minta pasien untuk menggerakkan flexi neck full. Tes positif jika timbul nyeri sepanjang saraf ischiadicus atau stretch pada spinal cord.

4. Slump Test

Posisi pasien duduk dengan kedua tangan dibelakang untuk mencapai posisi netral spine. Posisi pasien disamping pasien. Instruksikan pasien untuk melakukan slump ke depan pada thoracic dan lumbal spine. Jika posisi ini tidak timbul nyeri teruskan dengan melakukan fleksi neck hingga dagu menyentuh dada, disertai ekstensi pada salah satu knee dan dorsofleksi ankle. Tes positif jika pasien merasakan nyeri selama test.

1.Modalitas Fisioterapi

a. Short Wave Diathermy

Short wave diathermy adalah modalitas yang menghasilkan panas dengan mengubah energi elektromagnetik menjadi energi panas dengan arus bolak-balik frekuensi tinggi (Hungwu, 2018) Federal Communications Commision (FCC) telah menetapkan 3 frekuensi yang digunakan pada short wave diathermy, yaitu: frekuensi 27,12 MHz dengan panjang gelombang 11 meter, frekuensi 13,56 MHz dengan panjang gelombang 22 meter, dan frekuensi 40,68 MHz (jarang digunakan) dengan panjang gelombang 7,5 meter. Frekuensi yang sering digunakan pada SWD untuk tujuan pengobatan adalah frekuensi 27,12 MHz dengan panjang gelombang 11 meter dan arus SWD dibagi menjadi 2 yaitu continous dan pulsed (Umami, 2021). Penatalaksanaan SWD pada pasien HNP adalah sebagai berikut: 

• Persiapkan alat SWD yang akan digunakan
• Posisikan pasien dengan posisi supine lying dan pastikan pasien sudah bebas dari pakaian.
• Letakan handuk sebelum meletakan pad SWD pasien. 
• Pad SWD diletakan di antara daerah yang akan terapi atau diantara letak nyeri yang dirasakan pasien.
• Lama terapi yang diterapkan umumnya berkisar antara 20-30 menit untuk menghasilkan efek fisiologis yang maksimum.

b. TENS

Dalam intervensi pengurangan nyeri digunakan Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation (TENS) yang ditujukan pengurangan nyeri tingkat saraf pada pasien. Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation adalah suatu metode pengobatan nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri. TENS bisa digunakan untuk mengurangi nyeri akut maupun nyeri kronik. Lebih lanjut, TENS ditujukan untuk mengurangi nyeri melalui mekanisme yang menghambat transmisi nyeri melalui mekanisme nyeri ke otak (gate control theory) dan mekanisme pengeluaran endorphins (suatu hormon dalam medulla spinalis yang menurunkan kepekaan terhadap nyeri dan mempengaruhi emosi). TENS diberikan dengan dosis tiga kali seminggu, intensitas 60 mA, tipe contionus dan waktu selama 10 menit (Indra, Lucky dan Soeparman, 2020). Adapun penatalaksanaan penggunaan modalitas TENS pada pasien HNP adalah sebagai berikut:  

• Persiapkan alat TENS yang akan digunakan dan pastikan spon pada TENS sudah di basahi agar mempermudah penyaluran stimulasi elektrik ke area nyeri. 
• Posisikan pasien dengan posisi supine lying dan pastikan pasien sudah bebas dari pakaian.
• Sebelum memberikan TENS cek terlebih dahulu sensibilitas pasien berupa tajam dan tumpul.
• Lalu atur alat dengan dosis yaitu Frekuensi sebesar 100 Hz dengan waktu 11 menit (otomatis), dan arus internite.
• Fisioterapis memasang 4 elektrode, peletakan elektrode tergantung pada area nyeri pasien yang biasanya dirasakan di bagian pinggang bawah, bokong hingga menjalar hingga kaki sebanyak masing-masing 2 elektrode.
• Selanjutnya mulailah terapi dengan menaikkan intensitas sesuai toleransi pasien
• Jika waktu telah selesai, matikan alat dan rapikan.

c. Traksi Lumbal

Traksi Lumbal salah modalitas fisioterapi untuk memisahkan atau melonggarkan sendi dan jaringan lunak sekitar pinggang dengan cara elektrik maupun secara manual. Traksi Lumbal mampu mengurangi tekananintradiscal dan dapat mengurangi NPB yang disebabkan oleh HNP. Mekanikal Traksi Lumbal merupakan alattraksi mekanis untuk mengurangi tanda atau gejala kompresi spinal cervical atau lumbal (Haryoko, 2021).Pemberian Traksi Lumbal dapat diberikan selama 2 kali dalam 1 minggu selama 8 kali pertemuan dalam waktu kurang lebih 10 menit. Penatalaksanaan Traksi Lumbal untuk kasus HNP adalah sebagai berikut:

• Siapkan alat yang akan digunakan dalam terapi, pastikan kabel power sudah tertancap.
• Posisikan pasien dengan posisi terlentang. 
• Setelah pasien dan alat siap, pasangkan Lumbal Belt, kemudian sambungkan dengan pengait traksi yang tersedia.
• Atur dosis traksi dengan beban tarikan ½ berat badan pada lumbal dan tekan tombol FORCE untuk beban tarikan.
• Tombol HOLD untuk lama tarikan dan REST untuk istirahat/jeda  sesuai dengan kondisi pasien dengan menekan tombol angka yang tersedia.
• Tekan tombol TIMER untuk waktu 10 menit.
• Dan tombol START untuk memulai terapi.
• Mesin akan otomatis berbunyi jika terapi sudah selesai sesuai dengan waktu yang disetting pada alat. Lalu tekan tombol OFF. 
• Lepaskan Lumbal Belt dan rapikan alat traksi.

2. Terapi Latihan

a. Mc. Kenzie

Metode Mc. Kenzie yang dikenal juga sebagai Mechanical Diagnosis and Treatment (MDT) adalah terapi latihan aktif yang menggunakan gerakan berulang atau posisi-posisi tertentu yang dapat diajarkan dengan tujuan mengurangi nyeri, disabilitas dan meningkatkan mobilitas tulang belakang (Indra, Lucky dan Soeparman, 2020).

Gerakan yang dapat dilakukan :

• Lying Facedown = Bertujuan untuk relaksasi otot-otot ekstensor lumbal. Posisi ditahan selama 2 menit. Dilakukan dengan posisi pasien tidur tengkurap, kepala rotasi ke arah kanan atau kiri, dan tangan berada di samping badan pasien.

• Lying Facedown with Extension = Bertujuan untuk relaksasi otot-otot paraspinal, restorasi gerakan ekstensi dan penguluran otot abdominal. Posisi ditahan 10 detik pengulangan 10 kali dengan 3 set. Gerakan ini sama dengan lying face down hanya saja di tambah dengan fleksi elbow untuk menyokong lumbal agar menambah kurva lordosis pasien.

​

• Extension on Standing = Bertujuan untuk mengurangi tekanan mekanis pada vertebra lumbal dengan harapan mengurangi tekanan pada diskus dan mobilisasi sendi antar vertebrae. Pengulangan 10 kali dengan 3 set. Gerakan ini di sokong dengan elbow full ekstensi.

Pada pasien Hernia Nucleus Pulposus tidak disarankan untuk banyak melakukan gerakan fleksi lumbal karena dapat menambah parah penjepitan nucleus pulposus yang sudah terjepit. Untuk mengurangi gejala dan permasalahan yang timbul disarankan pasien untuk melakukan terapi sesuai keluhan dan exercise yang diberikan dapat diperbanyak gerakan ekstensi lumbal.

Ginting, Fanta Pratama & Trisno Susilo. 2022. Penatalaksanaan Fisioterapi Pada Hernia NukleusPulposus Lumbal Dengan Modalitas Infra Red, Tens dan Mc Kenzie Exercise. Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Siti Hajar, Volume 5(1).

Herliana, Asti., Noor Fuadillah Yudhiono & Fitriyani. 2017. Sistem Pakar Diagnosis Penyakit Hernia Nukleus Pulposus Menggunakan Forward Chainning Berbasis Web. Jurnal Kajian Ilmiah, Volume 17(3).

Leksana. 2013. Hernia Nukleus Pulposus Lumbal Ringan Pada Janda Lanjut Usia Yang Tinggal Dengan Keponakan Dengan Usia Yang Sama. Universitas Lampung, Jurnal Medula, Volume 1(2).

Moore,  K.  L.,  &  Agur,  A. 2013. Clinically  Oriented  Anatomy.Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Nugroho, Dwi Susilo Ady & Andung Maheswara. Tanpa Tahun. Penatalaksanaan Fisioterapi Pada Kasus HNP dengan Modalitas Shortwave Diatermy,Traksi Lumbal dan Mc. Kenzie Exercise Di Rsud. Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto. 

Sabirin Berampu, Raynald Ignansius, Denniaty Sembiring.(2021). Jurnal Keperawatan dan Fisioterapi: Pengaruh Penambahan Traksi Lumbal dalam Intervensi TENS dan Short Wave Diathermy Terhadap Nyeri Pinggang pada Pasien Hernia Nucleus Pulposus di RSUP H. Adam Malik Medan Tahun 2021 Vol.4 No. 2 Hal 100-107

Schroeder GD, Guyre CA, Vaccaro AR. The epidemiology and pathophysiology of lumbar disc herniations. Semin Spine Surg [Internet]; 2016. 28(1):2– 7. DOI: 10.1053/j.semss.2015.08.003

Sipayung, Indra Juni Fransisko., Lucky Anggiat & Soeparman. 2020. Terapi Konvensional Dan Metode Mckenzie Pada Lansia Dengan Kondisi Low Back Pain Karena Hernia Nukleus Pulposus Lumbal : Studi Kasus. Jurnal Fisioterapi dan Rehabilitasi (JFR), Volume 4(2). 

Umami, Zahrotul. 2021. Penatalaksanaan Fisioterapi dengan Modalitas Short Wave Diathermy (SWD), Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS), dan Mc Kenzie Exercise Pada Kasus Low Back Pain Et Causa Ischialgia.