Thoracic Outlet Syndrome (TOS) merupakan sekelompok gangguan yang mengakibatkan kompresi bundel neurovaskularyang keluar dari outlet toraks. Outlet toraks adalah area anatomis di leher bagian bawah yang didefinisikan sebagai kelompok tiga ruang antara klavikula dan tulang rusuk pertama yang dilalui beberapa struktur neurovaskular penting, termasuk di dalamnya adalah pleksus brakialis, arteri subklavia, dan vena subklavia. Kompresi pada area ini menyebabkan kumpulan gejala yang berbeda, yang dapat meliputi pucat pada ekstremitas atas, parestesia, kelemahan, atrofi otot, dan nyeri. TOS sendiri telah disubklasifikasikan sebagai true neurogenic TOS (TN-TOS) dan non specific TOS (Jones et al., 2019; Kim et al., 2019). True neurogenic thoracic outlet syndrome (TN-TOS) adalah pleksopati brakialis kompresif kronis yang melibatkan akar dari persarafan C8, T1, atau batang tubuh bagian bawah.

Abnormalitas konduksi saraf medial antebrachial cutaneous (MABC) dilaporkan sebagai salah satu temuan paling sensitif di pada penyakit ini (Kim & Sung, 2021). Mendiagnosis TN-TOS secara klinis cukup sulit dikarenakan penyakit ini sangat langka dan tidak ada gold standard untuk mendiagnosa TN-TOS. Oleh sebab jarangnya kasus ini, hanya ada sedikit literatur yang menggambarkan temuan neurologis, elektrodiagnostik dan radiologis TN-TOS serta banyak pasien TN-TOS menjalani manajemen bedah yang tidak perlu (Kim et al., 2019). Penelitian terdahulu telah melakukan tinjauan mengenai TN-TOS dari definisi, etiologi, patofisiologi, tanda dan gejala, pemeriksaan fisik dan penunjang hingga tatalaksananya. Namun literatur terbaru yang mengulas TN-TOS dari berbagai sumber literatur masih sulit dijumpai. 

Banyak mekanisme yang menimbulkan karakteristik patologi TOS, 

1. Traumatis, biasanya terjadi dalam kecepatan tinggi. contohnya paling sering terjadi akibat kecelakaan.
2. Perdarahan
3. Hematoma
4. Patah tulang

Variasi anatomi sangat banyak memicu TOS. Salahsatunya, adanya tulangrusuk leher, di perkirakan memiliki prevalensi 1-2% dari populasi umum, namun tetap tidak menunjukan gejala di kebanyaan orang. (Jone, dkk2019).

Tanda dan gejala Thoracic Outlet Syindrome umumnya adalah

1. Nyeri pada bagian leher
2. Hilangnya fungsi sensoris
3. Bengkak dan perubahan warna

Distribusi nyeri pada kasus N TOS bisa sangat luas, N TOS atau Neurogeni Toraks Outlet Syndome, merupakan kelainan yang tidak umum namun melumpuhkan dan tidak memiliki tes tunggal, sering mengakibatkan keterlambatan diagnosis dan rujukan yang lambat. Penatalaksanaan awal bersifat non operatif dengan fisioterapi tertarget. Jika hal ini tidak berhasil, gejala dapat diredakan dengan suntikan toksin botulinum skalen dan intervensi bedah, namun umumnya terjadi pada :

1. Nyeri pada leher
2. Nyeri pada bahu
3. Nyeri lengan 
4. Nyeri dada dan nyeri pada bagian kepala 

Dalam kasus V TOS pasien akan merasakan nyeri. nyeri pada vTOS sifatnya lebih dalam dan akan memburuk saat beraktifitas. V TOS atau Vaskular Toraks Outlet Syndrome, merupakan gejala yang mempunyai beberapa penyebab potensial lainnya, oleh karena itu perlu melakukan perkiraan apakah kompresi outlet toraks mungkin terlibat atau tidak. Salah satu faktor yang sering kali benar adalah peningkatan tekanan yang terlihat pada vena jugularis eksterna.contohnya

1. Nyeri pada lengan atas
2. Nyeri dada serta bahu
3. Adanya bengkak dan warna kebiruan 

Pada kasus A TOS, nyeri hanya dirasakan saat beristirahat dan semakin memburuk jika mengangkat lengan ke atas melewati kepala. Penderita juga mengalami nyeri. A TOS atau Arteri Toraks Outlet Syindrom termasuk iskemia digital, klaudikasio, pucat, dingin, paresthesia, dan nyeri pada tangan tetapi jarang pada bahu atau leher. Gejala-gejala ini disebabkan oleh emboliarteri yang timbul dari trombus mural pada aneurisma arteri subklavia atau dari trombus yang terbentuk tepat distal dari stenosis arteri subklavia. Contohnya : mati rasa, perubahan warna , terasa dingin

Pemeriksaan fisioterapi thoracic outlet syndrome yang bisa dilakukan diantaranya :

Observasi

Terdapat beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam kondisi TOS, seperti :

• Inspeksi : Menilai asimetris antara sisi yang sakit dan tidak, menilai tanda bengkak, sianosis, perubahan warna kulit, adanya fenomena Raynaud’s, iskemi ekstrimitas atas, adanya tanda embolisasi perifer, atrofi otot, tanda trauma di area dada, klavikula, bahu,dan tulang rusuk
• Palpasi : palpasi untuk melihat adanya tanda tenderness, palpasi juga area yang memungkinkan terjadinya kompresi, seperti area supraclavicular scalene triangle atau insersio dari subarachnoid pectoralis minor.

 1. Tes Spesifik

Terdapat beberapa tes khusus yang dapat di lakukan untuk membantu mendiagnosa TOS,  seperti :

• Prosedur : minta pasien untuk merotasikan kepalanya dan mengelevasikan dagunya ke sisi yang sakit. 

• Hasil positif (+) :  jika denyut radialis tidak dirasakan, maka komponen vascular terkompresi oleh otot scalene atau rusuk cervical

• Sensitivitas : 79%

• Spesifisitas : 74-100%

Tujuan tes ini dapat membantu fisioterapi menentukan penyebab dan membantu menyingkirkan penyebab lain yang mungkin memiliki gejala yang sama.

2. Test Wright

• Prosedur : Posisikan lengan pasien hiperabduksi 

• Hasil positif (+) :  jika tidak ada denyut yang dirasakan, maka arteri axilaris dikompresi oleh otot pectoralis minor atau prosesus coracoideus karena tertariknya komponen neurovaskular

• Sensitivitas : 70-90%

• Spesifisitas : 29-53%

Tujuan dari tes ini untuk menilai sindrom outlet toraks TOS. Ini menguji retropectoralis minor.

3. Evelation Arm Stress Test (Roos test)

• Prosedur : posisikan lengan pasien abduksi 90⁰, siku fleksi 90⁰, lalu tekan scapula pasien sambal minta pasien untuk membuka dan menutup jari-jarinya 

• Hasil positif (+) :  jika muncul tanda dan gejala dari TOS dalam waktu 90 detik, maka tes positif

• Sensitivitas : 52-84%

• Spesifisitas : 30-100%

Tujuan test ini adalah manuver provokatif yang digunakan untuk mendiagnosis Thoracic Outlet Syndrome (TOS). Ini menginduksi kompresi dinamis pada struktur saraf.

Latihan

Latihan berguna pada 50 hingga 90% dari semua kasus TOS. Gejala TOS umumnya membaik dengan olahraga dan Teknik terapi fisik lainnya (misal, terapi manual atau penyesuaian manual ).  Wanita dan pria harus menggunakan beban masing-masing 2 kg dan 3 kg. akan tetapi Latihan penguatan saja tidak akan mengubah patofisiologi TOS. Rekomendasi latihan pada awalnya harus menggabungkan gerakan bahu mulai dari fleksi 0 hingga 30°, sambil mempertahankan abduksi horizontal sekitar 40°. Individu pada akhirnya harus melanjutkan ke gerakan bahu yang menggabungkan fleksi 45° hingga 90° dan tugas fungsional di atas kepala.

1. Glenohumeral Glide Posterior dengan Fleksi Lengan:

Pasien dalam posisi terlentang. Tangan mobilisasi menghubungi humerus proksimal menghindari prosesus korokoid. Gaya diarahkan ke posterolateral (arah ibu jari). Di lakukan seabanyak 3 kali / 12 repetisi.

2. Glenohumeral Glide Anterior dengan Arm Scaption:

Pasien dalam posisi tengkurap. Tangan mobilisasi menghubungi humerus proksimal menghindari proses akromion.Gaya diarahkan ke anteromedial. Di lakukan sebanyak 2 kali / 16 repetisi.

3. Glenohumeral Glide Inferior:

Pasien dalam posisi tengkurap. Tangan penstabil memegang humerus proksimal, humerus distal dari proses akromion lateral. Tangan mobilisasi menyentuh batas aksila skapula. Mobilisasi skapula ke arah kraniomedial di sepanjang tulang rusuk. Di lakukan sebanyak 3 kali / 12 repetisi

 Mobilisasi Tulang Rusuk Pertama: 

Pasien duduk. Tali lembaran tipis diposisikan di sekitar rusuk pertama. Tarik tali ke arah pinggul yang berlawanan. Leher ditarik, sebanyak 2 kali / 16 repetisi, fleksi lateral kontralateral, dan rotasi ipsilateral. Rotasi kepala ipsilateral menekankan regangan tak sama panjang. Rotasi kontralateral menekankan mobilisasi tulang rusuk.

Glenohumeral Glide Posterior dengan Fleksi Lengan: 

Pasien terlentang. Memobilisasi kontak tangan humerus proksimal menghindari processus choracoid. Gaya diarahkan ke posterolateral (arah ibu jari). Dan Di lakukan seabanyak 3 kali / 12 repetisi.

Glenohumeral Glide Anterior dengan Arm Scaption: 

Pasien rawan. Mobilisasi kontak tangan humerus proksimal menghindari processus choracoid. Kekuatan berada di anteromedial, di lakukan 3 kali / 15 repetisi.

Glenohumeral Glide Inferior: 

Rawan pasien. Tangan penstabil memegang humerus proksimal. Mobilisasi kontak tangan pada batas aksila scapula.  Mobilisasi skapula ke arah kraniomedial sepanjang tulang rusuk. , dilakukan 2 menit selama 10x.

Thoracic outlet syndrome (TOS) adalah suatu kondisi di mana pembuluh darah atau saraf tertekan, sehingga menimbulkan gejala nonspesifik seperti mati rasa, kesemutan, dan kelemahan di area yang terkena. Pencitraan dapat memastikan asal mula kondisi tersebut, namun tidak diperlukan untuk mendiagnosis TOS. Modalitas pengobatan non-bedah, seperti terapi fisik, adalah pengobatan lini pertama, dan pasien umumnya memberikan respons yang baik. Dalam kasus yang lebih parah, metode pengobatan yang lebih invasif juga digunakan, seperti suntikan botox dan intervensi bedah. Setelah TOS terkontrol dan pasien bebas dari gejala, pasien mungkin perlu menjalani terapi fisik pemeliharaan untuk mencegah kondisinya kambuh. Selain pengobatan pencegahan, pasien tidak boleh melakukan tugas yang berulang dan sebisa mungkin menghindari mengangkat beban di atas kepala.

Jones, M. R., Prabhakar, A., Viswanath, O., Urits, I., Green, J. B., Kendrick, J. B., Brunk, A. J., Eng, M. R., Orhurhu, V., & Cornett, E. M. (2019). Thoracic outlet syndrome: a comprehensive review of pathophysiology, diagnosis, and treatment. Pain and therapy, 8, 5-18.

Kim, S. W., Jeong, J. S., Kim, B. J., Choe, Y. H., Yoon, Y. C., & Sung, D. H. (2019). Clinical, electrodiagnostic and imaging features of true neurogenic thoracic outlet syndrome:

Experience at a tertiary referral center. Journal of the neurological sciences, 404, 115-123.

Kim, S. W., & Sung, D. H. (2021). Case report: neurogenic thoracic outlet syndrome without electrophysiologic abnormality. Frontiers in Neurology, 12, 644893.

Masocatto, N. O., Da-Matta, T., Prozzo, T. G., Couto, W. J., & Porfirio, G. (2019). Thoracic outlet syndrome a narrative review. Síndrome do desfiladeiro torácico uma revisão narrativa. Revista do Colegio Brasileiro de Ciru

Laulan J., Fouquet B., Rodaix C., Jauffret P., Roquelaure Y., Descatha A. Thoracic Outlet Syndrome: Pengertian, Faktor Etiologi, Diagnosis, Penatalaksanaan dan Dampak Pekerjaan. J. Pekerjaan. Rehabilitasi. 2011; 21 :366–373. doi: 10.1007/s10926-010-9278-9.

Kuwayama DP, Lund JR, Brantigan CO, Glebova NO Memilih Pembedahan untuk TOS Neurogenik: Peran Pemeriksaan Fisik, Terapi Fisik, dan Pencitraan. Diagnostik. 2017; 7 :37. doi: 10.3390/diagnostik7020037. 

Hanif S., Tassadaq N., Rathore MFA, Rashid P., Ahmed N., Niazi F. Peran Latihan Terapi dalam Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome. J. Ayub Med. Kol. Abbottabad. 2007; 19 :85–88. 

Raptis CA, Sridhar S, Thompson RW, Fowler KJ, Bhalla S. Pencitraan Pasien dengan Thoracic Outlet Syndrome. Radiografi. 2016 Juli-Agustus; 36 (4):984-1000.